肺及肝脏肿瘤的聚能刀射频治疗

目的 探讨以LeVeen针式电极介导的射频治疗，对肺部、肝脏恶性肿瘤的疗效、并发症及合理的疗效评价方法，并观察其对细胞免疫功能的影响。方法 以RF2000B射频发生器、LeVeen针式电极对256例病人的肺部及肝脏瘤灶进行射频消融治疗，并以B超、CT及PET对治疗效果进行评价，以APAAP法测定78例病人治疗前后的T淋巴细胞亚群。结果 全组256例病人，治疗后部分病例腹胀、腹痛、纳差等症状有所改善，胸痛、发热的病例较前增加。33例患者54个治疗靶区均可测得治疗区域中心放射性缺损，提示治疗区域组织被灭活。78例患者的CD4＋/ CD8＋比值明显恢复。结论 射频治疗肺部及肝脏肿瘤是安全有效的，在患者细胞免疫功能恢复方面有其优越性，由于其对肿物原位灭活，以B超、CT对共局部近期疗效进行评价有一定局限性，PET检查对其近期疗效评价具有独特的重要作用。

关键词：恶性肿瘤；射频治疗；PET；T细胞亚群

Short-term results of radiofrequency ablation in liver and lung tumors
Liao Wang-jun, Luo Rong-cheng, Kang Shi-jun
Department of Oncology, Nanfang Hospital, First Military Medical University
Abstract: Objective To evaluate the short-term results, the effect on T cell subsets and the complication of radiofrequency ablation (RFA) in treatment of liver and lung tumors，explore the possibility of evaluating the short-term effect of cancer treated with RFA by positron emission tomography(PET). Methods 256 patients with liver and lung malignant tumor underwent RFA, the radioactivity intensity of the tumor was detected by PET, T-lymphocyte subsets was detected by APAAP. Results CD4＋ and CD4＋/ CD8＋rose significantly after RFA. Radioactivity blank was observed in all 33 cases with 54 lesions. Conclusion RFA is safe and effective in treating liver and lung tumors, it can enhance the cellular immunity of the patient with malignant tumors. PET plays an important role in evaluating the effect of RFA.
Keywords: Malignant tumors; Radiofrequency ablation; T-lymphocyte subsets; PET

　　聚能刀（Radiofrequency ablation, RFA）是近年来开展进来的一种肿瘤射频治疗方法，其基本原理是：通过LeVeen针式电极将射频发生器产生的电磁波导入治疗靶区，使靶区组织在离子运动下产热，导致靶区组织完全坏死。我们从1999年11月以来，共治疗肺及肝脏恶性肿瘤256例，观察了其并发症，对部分病例观察了细胞免疫的变化，并采用正电子发射计算机断层显像（Positron emission tomograghy，PET)、B超、CT等，观察了其近期疗效。

1.1 病人
　　本院收治的256例恶性肿瘤患者，男性199例，女性57例，年龄12～76岁，平均54.3岁，其中病灶位于肺部的107例（原发性肺癌79例，肺转移癌28例），病灶位于肝脏的149例（原发性肝癌121例，肝转移瘤28例）。瘤灶直径1.8~12cm。全部病例均经病理检查确诊，无严重心、肺、肝功能损害及出血倾向。

1.2 仪器与设备
　　美国Radio Therapeutics 公司生产的RF2000B射频发生器；LeVeen针式电极，有三种规格，电极直径分别为3.5cm、3.0cm及2.0cm。美国GE公司的Advance 2 scanner（专用型正电子发射断层显像仪）。

1.3 治疗方法

　　将皮肝电极帖于患者双侧臀部，利多卡因局部麻醉（进行肺部病灶治疗时，需进行基础麻醉），在B超或CT引导下将针形电极准确插入病灶，张开内针。RF2000B射频发生器功率输出从50W开始，2min后开始增加输出功率，每分钟增加10W，至最大输出功率90W。治疗过程中随着组织的凝固坏死，阻抗不断上升，输出功率自动随之下降，在阻抗上升至300Ω以上或输出功率降至10W以下时结束治疗。对形状规则、最大直径在3.5cm以内的肿块进行一个靶区的治疗，否则采用多靶区治疗或仅在肿瘤中心部位选择数个靶区进行减瘤治疗。术后观察生命体征，常规止血及抗感染治疗。
1.4 疗效观察

　　观察所有病例治疗前后患者主观症状的变化，术前1周内及术后2周内做胸部Ｘ线、ＣＴ或Ｂ超检查，对其中33例病人，于治疗前1周内及术后2周内行治疗靶器官的PET检查，观察其治疗区域放射性显影情况。对78例病人细胞免疫功能变化进行了观察，于治疗前3d内及治疗后第7d以APAAP法测定T淋巴细胞亚群。计算CD3＋、CD4＋、CD8＋阳性细胞数百分率及CD4＋/CD8＋比值，统计学方法采用治疗前后配对t检验。

2.1 一般情况

项目		治疗前	治疗后
症状	发热	12	216
	胸痛	35	65
	腹胀	78	36
	腹痛	97	43
	纳差	79	35
并发症	皮肤电极处皮肤烧伤		6
	气胸		8
	皮下气肿		3
	咯血		1
	心跳骤停		1
	术中心率减慢		7

　　绝大多数患者RFA后发热，主要与治疗部位组织坏死有关。RFA后胸痛者，治疗靶区多靠近胸壁，多数一至二周后缓解。肝脏肿瘤患者中，腹胀、腹痛及纳差等症状，在治疗后有近半数可消失。皮肤电极处烧伤与电极片粘贴不稳有关，8例术后出现气胸的患者，有1例为肺气肿，7例年龄在70岁以上。3例皮下气肿均伴随气胸出现。咯血者为肺气肿患者。心跳骤停发生于治疗靠近胆囊的肝内病灶时，考虑为植物神经反射引起，术中心率减慢也发生于治疗肝脏病灶时，予阿托品后症状缓解。

2.2 B超、X线、CT检查结果
　　本组256例病人接受治疗的325个瘤灶的近期影像学检查结果，显示78个病灶较治疗前明显增大，主要是治疗时靶区超出病灶范围的瘤灶。部分病人的彩超及增强CT扫描显示，治疗靶区呈缺血性改变。

2.3 PET检查结果
　　33例恶性肿瘤患者（共54个瘤灶），RFA后均可见治疗靶区放射性缺损，其中8例12个病灶肿瘤被完全灭活，靶区周边无放射性浓聚，此类病灶直径均在3.5cm以下，且形态较规则，放射性缺损范围与目前所用的三种型号针型电极的直径相当，分别约为3.5cm、3.0cm及2.0cm；其余25例42个瘤灶，因病灶较大或病灶形状不规则者，虽经多个靶区重复治疗，但除治疗靶区的放射性缺损外，仍可见靶区周边有放射性浓聚影，提示治疗靶区外肿瘤组织未被灭活，1例治疗后PET显示病灶灭活，CT显示术后近期病灶较前增大，半年后复查病灶缩小。

2.4 细胞免疫变化
　　 78例的检测结果显示，RFA前后恶性肿瘤患者CD3＋无明显变化；术后第7d CD4＋和CD4＋/ CD8＋比值显著高于术前（p<0.01）。

　　　　　　　　表2　RFA前后患者外周血T细胞亚群检测结果(xˉ±s)

n   　　 CD3＋  　  　 CD4＋    　　  　 CD8＋      CD4＋/CD8＋

治疗前   78 　 59.92±2.99 　  33.75±2.31     　29.11±2.86     　1.21±0.31 　治疗后   78 　 62.07±2.78   　38.87±2.45**    25.31±2.78**    1.54±0.45**

3 讨论
　　RFA是针对恶性肿瘤的一种局部治疗手段，它可将治疗区域组织100％灭活[1]。具有创伤小、局部疗效确切的优点，且肿瘤原位复发率低[2]。本组结果显示，RFA可明显地缓解肝脏肿瘤患者的腹痛、腹胀及纳差等症状，但对胸痛的缓解无显著作用，对靠近胸壁的病灶进行治疗后，还可导致胸痛。本组观察到的治疗并发症较少，且多不严重，未发生治疗相关性死亡。

　　由于肿瘤组织在治疗区域被原位灭活，因此，以CT或B超等手段判断局部近期疗效时，存在一定因难，具体表现为，当治疗损毁区未超出病灶时，近期观察病灶无缩小[3]，但随着时间推移，坏死组织吸收，也可能观察到部分病灶缩小[4]。此外由于治疗所产生的癌周组织水肿[4]或治疗损毁区覆盖了癌周正常组织[3]，治疗后部分病例可观察到癌灶较治疗前增大。总之聚能刀射频治疗将肿瘤原位灭活这一作用机理，决定了使用B超及CT等影像学手段，以肿块大小为标准评价其近期疗效缺乏可操作性。除对瘤灶大小进行测定外，B超及增强CT扫描还可根据治疗后病灶的血供情况，判断治疗效果[3，4，5]，但这一方法对于部分少血供的病灶不适用。PET是目前唯一用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术，在诊断恶性肿瘤方面国外已有较多报道[6]。但以PET判断聚能刀射频治疗疗效的报道却极少，且涉及的病例数较少[3，7]。我们应用PET对聚能刀射频治疗的近期疗效进行评价，所有33例共54个瘤灶，治疗后均可见治疗靶区放射性缺损，可直观地显示出治疗损毁区域及周边肿瘤组织残存情况，对预后判断及进一步治疗方案的制订有重要的指导意义。

　　恶性肿瘤的发生、发展与机体的免疫功能特别是细胞免疫功能低下密切相关。资料表明，恶性肿瘤患者的细胞免疫功能低于正常人群，具体表现为CD4＋细胞减少，CD8＋细胞增多，CD4＋/ CD8＋比值发生改变，这些变化可促进肿瘤增殖[8]。经过治疗减轻肿瘤负荷后，肿瘤对宿主的免疫抑制会减轻，CD4＋/ CD8＋比值会有所恢复[9]。据报道，以外科手术治疗恶性肿瘤，术后一周免疫抑制进一步加重，2周后逐渐恢复，术后4周才可恢复至正常水平[10,11]。本组结果显示RFA后一周CD4＋/ CD8＋比值即有恢复，表明RFA在患者细胞免疫功能恢复方面有其优越性。
RFA是治疗肺癌、肝癌的有效手段，其局部疗效确切，并发症少，对机体细胞免疫功能的恢复有利。由于它将肿瘤原位灭活，因此对其近期疗效的评价不能依赖于对病灶大小的判断，PET在这方面有独特作用。

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