中华慈善总会“多吉美患者援助项目”患者告知书

  中华慈善总会“多吉美患者援助项目”患者告知书

 中华慈善总会多吉美患者援助项目是中华慈善总会接受拜耳医药保健有限公司捐赠多吉美药品而设立的慈善项目,为保证申请人顺利得到援助,特作如下通告:

援助对象:

经本项目指定医疗中心注册医生医学评估为符合多吉美适应症(不能手术的晚期肾细胞癌)

经过至少200毫克/片*60片/盒*8盒(相当于常规剂量4个月)多吉美治疗并获得明确疗效且没有严重副作用,提交个人收入证明和单位或街道乡镇盖章的家庭经济证明经审核合格的患者,方可申请援助.

对于城市低保户各农村特困户,须民政部门提供证明,可直接申请获得完全免费赠药的援助

因为援助数量有限,满足上述条件并不等于一定能得到赠药.

 申请要求:

申请赠药必须同时符合医学评估标准和经济状况标准.

您必须到项目指定医疗中心的注册医生处申请并进行医学检查以确认是否符合医学标准,获得注册医生本人签字并盖章的医学条件确认表,领取经济评估申请表.

您必须提交在指定医院或指定药店至少购买多吉美200毫克/片*60片/盒*8盒(相当于常规剂量4个月)以上的原始发票和门诊病历本原件,住院病历复印件须加盖公章,影像学检查的胶片,申请审核结束之后原件将退回给您.

将患者本人签字的患者告知书.经济评估申请表(要求完整填写所有项目)以及申请表所要求准备的相关资料一同寄到中华慈善总会多吉美患者援助项目指定信箱.

赠药将根据申请人申请的先后次序而定,如果申请资料完整,多吉美患者援助项目办公室将在10个工作日内回复您的申请是否被批准,如您递交的文件不合格可能须要更长时间,请早做准备.您提供了申请材料并不等于一定可以得到赠药.

若患者通过审核,将获得一组筹码作为您今后领取赠药和进行医学随访的凭证,请务必牢记.

所有获得援助的患者必须每月亲自到指定领药点领药,不可由亲友或他人代取.第二次及以后领药时须交还上次用过的空包装盒及铝美板,一旦遗失用协定的空包装盒及铝板将不能获得后续捐赠药品.

所有获得援助的患者必须每月亲自到注册医生处复查一次,以确保仍然从多吉美治疗获益,未能按时复查的患者,将无法继续得到赠药.

通过复查的患者,须将注册医生签字的患者随访表寄回慈善总会多吉美患者援助项目管理办公室,通过审核后将不再另行,患者可继续领取赠药.若未能通过复查或审核,我办将及时与您取得联系.

填表说明：

表格由已经通过多吉美患者援助项目医学评估的申请人填写.

表格内容填报要要求如下:

申请人应用钢笔或签字笔正楷填写,字迹清晰,不得涂改不得漏填.凡填写不符合要求的,中华慈善总会多吉美患者援助项目管理办公室不予以受理.

本表格个人信息栏目要填写准确,以便调查核实.

本表所需照片应为一寸免冠证件照,彩色照片背景应为白色或淡蓝色.

身份证明文件为:加盖户籍所在地公安局或派出所户籍管理科公章的身份证复印件,户口簿复印件(户口薄所有家庭成员均须复印)

须请户籍所在地的民政府或街道乡镇部门在经济状况调查表照片上加盖压缝章.

联系电话须按表格要求填写,必须提供至少一个座机号码.如果本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等,一不定要注明.第一.第二联系人栏不得空缺.

家庭经济情况栏目一定要据实填写,不得空缺,经调查核实,如发现有不实之处,中华慈善总会多吉美患者援助项目管理办公室将拒绝其申请.

当地民政局或街道乡镇部门意见栏目,由申请人自己前往所属民政局(区,县级)办理,民政局意见栏目中要写明申请人为享受城市低保或农村特困户,须加盖民政局公章,及经办人签字.

须邮寄资料包括:

身份证明:

加盖户籍所在地公安局或派出所户籍管理科公章的身份证复印件(2份)

加盖户籍所在地公安局或派出所户籍管理科公章的户口薄复印件(1份),户口簿所有家庭成员均须要复印.

一寸免冠证件照2张, 黑白,彩色均可,彩色照片背景应为白色或淡蓝色.

经济条件证明:

中华慈善总会多吉美患者援助项目”患者经济收入评估申请表”原件(1份)

中华慈善总会多吉美患者援助项目”患者直系亲属经济情况记表”原件(1份)

城市低保户和农村特困户还须提供

城镇户口患者的”低保证”复印件(须签发一年以上),须加盖民政局公章及经办人签字(2份)

农村户口患者具:1县民政局具的特困证明原件(1份) 2特困家庭档案复印件(2份),以上均须县民政局加盖及经办人签字.

医学条件证明:

本项目注册医院的指定医生本人签字并盖章的中华慈善总会多吉美患者援助项目”患者医学条件确认表”原件(1份)

患者病例本(包括各种检验,检查报告原件,病历复印件需要医院盖章)

多吉美使用证明(城市低保和农村特困户除外);

在医院或拜耳医药保健有限公司指定的药店,经销商处至少购买多吉美200毫克/片*60片/盒*8盒(相当于正常给药剂量四个月)的原始发票,其他单位的发票无效.

请交以上文件准备齐全,一次性以挂号信或特快专递的形式寄往中华慈善总会多吉美患者援助项目管理办公室.

四,联系方式;

电话:010—58542298,010—58542335

传真:010—58542327

地址:北京市100032—96信箱   中华慈善总会多吉美项目办公室

邮编:100032                         

电子邮箱:ncpap660vip.163.com

网址:www.ncpap.com.cn或www.ncpap.cn

我办有权随进对您的医学和经济情况进行抽查,如遭到拒绝或发现造假行为,将立即取消赠药,后果由您自负.

当您退出赠药项目时,中华慈善总会要求您将未使用过的多吉美以及用过空包装盒及铝板全部退回.

凡多吉美进入当地的基本医疗保险药品目录,并且获赠患者可以享受当地医保或公费医疗,即意味着您将进入多吉美患者援助项目二期,关于具体事项,届时我办将及时与您取得联系.

由于信息核查和统计的需要,您的资料将对中华慈善总会和捐赠方开放,但不会提供给其它第三方.

本项目为慈善赠药,本会工作人员或参与医院和医生不得对您收取任何费用,如发现上述行为,请您立即举报.如您或您家属有向上述人员行贿的行为,您将失去申请赠药的机会.

如果您有任何的问题,请咨询中华慈善总会多吉美患者援助热线

电话: :010—58542298,010—58542335

传真:010—58542327

地址:北京市100032—96信箱   中华慈善总会多吉美项目办公室

邮编:100032                         

电子邮箱:ncpap660vip.163.com

网址:www.ncpap.com.cn或www.ncpap.cn

特别重申:

申请项目均按我办发的正式信息为准,我办不为误听其它渠道信息产生的后果承担责任,如有疑问请致电中华慈善总会多吉美患者援助热线(010—58542298, 58542335)咨询,以准确,详实地了解项目申请程序及有关要求.

所有获得援助的患者必须严格执行医生确认,慈善总会审批,领药和交还空包装的规定,不可由亲友或他人代取,患者还必须每月去注册医疗中心的指定医生处复查一次,以确定多吉美治疗有效而可以继续领药.

服药过程中可能会出现不可预知的不良事件,患者必须严格按照医生的医嘱决定用药与否.

本项目为慈善援助,患者均需自愿参加,中华慈善总会对患者的病情和治疗不承担责任各义务.

中华慈善总会多吉美患者援助项目管理办公室