NCCN2007年版非小细胞肺癌临床实践指南解读

NCCN2007年版非小细胞肺癌临床实践指南解读

作者：陆舜　上海市胸科医院

编者按：在世界范围内，无论男性还是女性，肺癌均已成为癌症死亡的主要原因。2006年美国肺癌的新发病例估计有174470例，死亡162460例，只有15%的患者在确诊肺癌后能生存5年或以上。治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的3种常用手段是手术治疗、放射治疗和化学治疗。根据病变范围，这些手段可以单独或联合应用。陆舜教授将参照2007年NCCN指南介绍NSCLC治疗的基本原则以及最新进展。

手术治疗

一般情况下，Ⅰ期或Ⅱ期患者最有可能通过手术治愈。手术方式需根据病变范围和患者的心肺功能贮备进行选择。在手术分期方面，系统性纵隔淋巴结清扫术与纵隔淋巴结采样的作用仍有争议。电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）是一种比较新的微创外科治疗技术。

与常规开胸手术相比，Ⅰ期NSCLC患者行VATS加淋巴结切除后的5年生存率、总生存期及局部复发情况相似。VATS能改善老年患者及高危患者出院后的生存能力。基于VATS术后恢复容易和并发症较少的优势，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS是外科可手术切除患者的合理治疗选择。进行保留肺组织的手术，如肺段切除和楔形切除，是否对肺功能严重受损不能进行常规手术的患者有用，仍存有争议。

放射治疗

基于CT或CT/PET基础上的三维适形放疗技术适用于所有患者。勾画临床肿瘤靶区时，CT扫描时应使用静脉造影剂，推荐用CT/PET的影像。60Co和中能量束并不适合根治性治疗。一般使用4～10 MeV（兆电子伏）的光子能量。

如果肿瘤累及纵隔，肿瘤体积较大，患者胸腔的前后径超过20 cm，则15～18 MeV的光子射线也可使用。如果肿瘤侵犯椎体，肺上沟癌，或累及双侧纵隔，则应使用强度调控放射治疗（IMRT）或质子射线，以避免过度照射脊髓、肺和心脏。

术前化放疗时，总量44～45 Gy，每次分割剂量1.8～2 Gy，可以用于治疗任何肿瘤靶区；然而，如需进行肺切除，则应避免进行术前化放疗以防术后肺毒性。外科医生通常会对已经接受过45 Gy以上剂量放疗的区域保持警惕。因此，对于有可能手术的患者，放疗的剂量应慎重考虑。

术后放疗应包括气管残端和纵隔区域。50 Gy的剂量应被分割为每次1.8～2 Gy。如淋巴结转移灶延伸至结外或切缘阳性，则应对相关部位进行10～16 Gy的补照射。由于局部复发率较高，如果指南中建议或患者能够耐受，则应进行辅助同步化放疗。

根治性化放疗时，60～66 Gy的总放疗剂量分割为1.8～2 Gy/次，可以用于治疗任何大小的肿瘤靶区。三维适形放疗计划必须与肺功能的剂量体积直方图评估联合使用，以确定放射性肺炎的风险。择期淋巴结放疗并非强制。

立体定向全身放疗（SBRT）和射频消融（RFA）可以作为拒绝手术或因为体力状态差、明显心血管危险、肺功能差和（或）合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性患者的治疗选择。

对于不能手术切除肿瘤但体力状态良好、预期寿命较长的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者，应将放疗作为一种有可能治愈的手段提供给患者。

手术序贯化疗

IALT试验结果显示，含顺铂方案的辅助化疗改善了根治术后NSCLC患者的生存。JBR.10试验和ANITA（诺维本辅助治疗国际试验者组织）试验比较了早期NSCLC患者接受长春瑞滨+顺铂辅助化疗组与观察组的疗效。

JBR.10试验中，辅助化疗显著延长了总生存期（OS）和无复发生存期（PFS）。在ANITA试验中，辅助化疗显著改善了根治术后Ⅱ期和ⅢA期患者的5年OS率，但Ⅰ期患者并未受益。CALGB 9633试验提示，辅助化疗未能改善ⅠB期的生存（亚组分析显示肿瘤＞ 4 cm的患者可受益）。BLOT的Ⅱ期试验证实了在早期病例中应用新辅助化疗（紫杉醇+卡铂）的可行性。

化学治疗

一般情况好的Ⅳ期患者可能从常用的含铂化疗中获益。治疗药物包括紫杉烷类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、喜树碱类似物（伊立替康、托泊替康）和吉西他滨。联合应用这些药物，1年生存率为30%～40%，优于单药治疗。方案包括卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/长春瑞滨、吉西他滨/顺铂，以及多西他赛/顺铂。含铂的二联方案具有相似的客观缓解率和生存率，在毒性反应、使用方便性和费用上略有差异，因此临床医生可以根据患者的情况进行个体化治疗。尽管新的化疗方案的不断发展，晚期不可手术的肺癌患者的预后仍然很差。

近年来已有一些特异性的靶向治疗用于治疗晚期肺癌。贝伐单抗能阻断血管内皮生长因子（VEGF）。厄洛替尼是表皮生长因子受体（EGFR）的小分子抑制剂。2006年，美国食品药物管理局（FDA）批准贝伐单抗用于不能手术、局部晚期、复发或转移的非鳞状细胞NSCLC患者。基于Ⅱ～Ⅲ期临床试验（ECOG 4599）的结果，东部肿瘤协作组（ECOG）推荐贝伐单抗联合紫杉醇+卡铂（PCB方案）作为晚期NSCLC（非鳞癌）患者的新标准治疗。任何具有导致血小板减少并造成出血危险的方案与贝伐单抗联合使用时都需谨慎。FDA于2004年批准厄洛替尼用于一线化疗失败后的局部晚期或转移性NSCLC的治疗。

化放疗和综合治疗

手术、化疗和放疗都可用于ⅢA期患者。不可切除的ⅢA期或ⅢB期患者，综合治疗（化、放疗）优于单纯放疗，同步化放疗可能优于序贯化放疗。同步化放疗方案包括顺铂/依托泊苷、顺铂/长春花碱，以及卡铂/紫杉醇，其他同步化放疗方案也可以使用。

如前所述，手术能为Ⅰ或Ⅱ期患者提供最大的治愈机会。在肿瘤完全切除的NSCLC患者中，已经进行了多项临床试验评估辅助化疗的效果，结果发现辅助化疗能够改善早期肺癌患者的生存。

目前，对于不能手术的Ⅲ期患者，同步化放疗似乎优于序贯化放疗。Ⅳ期患者几乎不用手术治疗。对于体力状态良好的Ⅳ期患者，采用含铂的化疗患者将受益。

复发、转移的治疗

复发应分为局部复发和远处转移。外照射放疗可以使肿瘤缩小从而减轻症状。此外，指南还列出了许多复发的局部治疗方法。如果局部复发治疗后无进一步播散的证据，建议予观察或全身化疗（2B类）。但是对于观察到有播散性转移的患者，应立即行全身化疗和最佳支持治疗。

远处转移伴有局部症状、多发性脑转移、有症状骨转移的患者，应采用外照射放疗。此外，如有骨折的风险，需行骨科固定，有骨转移的患者应予双膦酸盐治疗。对于其他的单发转移，参见前述的Ⅳ期，M1（单病灶）肿瘤的治疗指南。

少数患者仅因痰细胞学检查阳性而被怀疑复发。在这种情况下，指南推荐行支气管镜、血卟啉荧光或自身荧光检查以进一步评估。如发现原位癌（Tis），可选择的治疗包括支气管内激光消融、近距离放疗、光动力学治疗和外科手术切除。或者这些患者每3个月复查支气管镜，如发现T1～3肿瘤，则根据相应的临床分期制定治疗方案。监测过程中也可能发现新的原发性肺癌，应根据新病变的分期进行治疗。

对于PS 0～2、符合治疗标准（非鳞癌、无咯血史、无中枢神经系统转移、现未进行抗凝治疗）的晚期肺癌患者，贝伐单抗联合化疗可作为一线治疗方案。对不适于用贝伐单抗治疗的晚期患者，推荐给予含铂方案进行一线化疗。但尚无证据表明某一含铂类的化疗方案能优于其他方案。缓解或稳定的患者可继续接受总疗程为4～6个周期的化疗或直至疾病进展（2B类）。虽然许多患者接受化疗直至疾病进展，但无证据显示这样做能延长生存期。

肺癌二线化疗的有效率一般低于10%。在一线治疗中或一线治疗后疾病进展的患者（PS 0～2），建议给予多西他赛、培美曲塞、吉非替尼和厄洛替尼单药化疗作为二线治疗。如在二线或三线化疗后疾病进展，可考虑最佳支持治疗或参加临床试验。任何期别治疗中PS 3～4和疾病进展的患者都可以给予最佳支持治疗。

参考文献（略）