最近，美国明尼苏达州大学Mayo Clinc的Gertz MA等发表了一篇大剂量化疗加自体造血干细胞移植（ASCT）治疗MM的综述。在这篇综述中，作者主要回顾了以下内容：
1. ASCT治疗MM的适应证
大量回顾性研究证实，对于年龄<60～65岁的患者，大剂量化疗+ ASCT能提高缓解率，延长生存期。尤其是那些对传统治疗失败的患者（大约占初诊病例的1/3），在ASCT后仍能获得缓解。因此，移植给原发性耐药的MM患者带来的益处尤为明显，阻止对诱导治疗无反应的患者进行移植是没有道理的。
越来越多的证据显示，只有移植后达到完全缓解（CR）的患者才能从大剂量治疗中受益。2004年MD Anderson癌症中心的研究证实，大剂量治疗的有效率达69%，其中包括16%的CR率，且患者的不良预后因素对 CR或部分缓解（PR）率没有影响，移植后获得CR的难治性患者中位生存期超过7年。因此，对所有对起始治疗耐药的患者，都应当考虑早期进行强化疗。
2. 移植前的诱导治疗
VAD方案已经被认为是移植前标准的诱导治疗，VAD对干细胞采集的有利影响已经使得以马法兰为基础的治疗方案应用减少。2004年MD Anderson癌症中心的研究了以皮质激素为基础的诱导方案的可行性，证明单用皮质激素作为诱导治疗是有效的。
沙利度胺是MM的一线治疗选择，2005年东部肿瘤协作组的一项Ⅲ期研究证明了沙利度胺+地塞米松较单用地塞米松好。
意大利学者报告，沙利度胺+地塞米松的一线治疗较VAD治疗有效率高，可作为干细胞动员和移植前的一线方案。
3. 预处理方案
2000年以来对预处理方案的改进主要涉及以下4个方面：⑴ 在预处理方案中添加白消安；⑵ 是否加全身照射（TBI）；⑶ 多种细胞毒性药物联合；⑷ 马法兰剂量逐渐增加。
意大利骨髓瘤小组发现，马法兰+白消安较单用马法兰能提高缓解率和无事件生存率（EFS），但总生存率（OS）无差异。2004年MD Anderson癌症中心用topotecan＋马法兰＋环磷酰胺作为预处理方案治疗18例患者，没有移植相关死亡，缓解率为89%，所有缓解者在移植1年时都生存，该方案正在继续观察中。
1999年IFM将马法兰剂量由200 mg/m2提高到220 mg/m2产生了很好的效果。但在马法兰＋TBI的研究中，患者早期死亡率升高，且大多数死亡与感染及间质性肺炎有关。加拿大的一项回顾性分析显示，TBI可能是造成肺毒性的主要危险因素。含TBI预处理方案应用已经减少。
阿咪福汀与马法兰联合可以降低严重黏膜炎等毒性反应，并使马法兰剂量得以提高。2005年发表的一项大剂量马法兰（≤300 mg/m2）＋阿咪福汀的前瞻性随机研究显示，阿咪福汀组严重粘膜炎发生率降低，CR率提高，但EFS无差别。阿咪福汀对大剂量马法兰的保护作用值得进一步评价。
总之，近年来虽然对移植预处理方案有很多研究，但对于最佳预处理方案仍意见不一致，目前标准的方案是马法兰200 mg/m2。
4. 移植时间和次数
1998年法国IFM的一项前瞻性随机研究对最佳移植时间进行探讨，结果证明早期接受移植的患者与晚期移植者（作为解救治疗）相比能显著改善EFS和生活质量，但对OS没有影响。
2003年发表的另一项前瞻性研究结果证明，二次移植能使患者的7年EFS和OS显著提高，尤其是第1次移植后3个月内没有达到至少是非常好的部分反应的患者受益最大。其他一些研究也证明，适时进行第2次移植而不是等到疾病进展时再进行，对于第1次移植后没有达到CR的患者十分必要。
5. 预后
对大样本患者进行的分析显示，血清β2-MG升高和13号染色体异常是接受大剂量化疗后ASCT患者预后不良的危险因素。异基因造血干细胞移植可以克服这些不良预后生物学特征，但其毒性死亡率较高。
细胞周期蛋白D1高表达可能是有利于预后的因素，其表达与11号染色体异常有关。美国阿肯色州大学的研究者发现，有细胞遗传学异常的患者中位生存期只有2～3年，而没有细胞遗传学异常的患者二次移植后4年生存率达到80%～90%。
此外，预后还和病情分期以及年龄有关，国际分期系统为Ⅲ期和移植时年龄>60岁的患者OS较短。
[陈昀 译（Expert Rev Anticancer Ther 2006，6（3）∶ 343 沈志祥 审校）
点评 这是一篇对大剂量化疗＋自体造血干细胞移植治疗MM的全面综述，包括了近年来欧美一些大的研究系列的结果。值得注意的是，随着时间的推移，二次移植（即第1次移植后有计划地、适时进行第2次移植，而不是等待疾病进展再进行第2次移植）在初诊的MM患者中改善无事件生存和总生存的好处将会得到进一步验证。此外，移植前的诱导治疗能否改善提高移植转归还不清楚，新的药物和方案（如蛋白酶体抑制剂、新的免疫调节剂等）在移植中的作用还在进一步研究中。（沈志祥）
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