子宫内膜癌治疗

一、基本治疗方案
　　西医对子宫内膜癌的治疗手段是手术和放疗、目前均以手术治疗为主，配合术前或术后放疗，辅以激素及化学药物治疗。通常根据子宫内膜癌的临床分期，结合患者的年龄及一般情况，制定合理的治疗方案。Ⅰ期患者以手术为主，必要时辅以术前或术后放疗，Ⅱ期患者采用手术+放疗联合治疗，对Ⅲ和Ⅳ期及复发患者可采用化疗、激素等多种手段综合治疗，其临床疗效差，属姑息性治疗。
　　合理、有计划的综合治疗，已在子宫内膜癌治疗中取得较好的疗效，提高了肿瘤病人的生活质量，延长了生存期限。近年来，尽可能除去肿瘤，特别是重建肿瘤病人的免疫和骨髓造血功能，成为治疗肿瘤成败的关键。中药扶正培本疗法具有这种作用。
　　子宫内膜癌可归属中医学"崩漏"、"带下"、"癓瘕"范畴，早期以肝郁气滞、湿热瘀毒较多见，治疗应舒肝理气、祛湿解毒；中期以脾虚湿盛，瘀毒下结为主，治疗应健脾利湿、清热解毒；晚期以肝、脾、肾俱虚，瘀毒阻滞为主，治疗应健脾补肾，滋阴清热、通经活络，消坚止痛；放、化疗及手术期间可对症治疗。

二、中医治疗
　　（一）辨证治疗
　　1.子宫内膜癌病人大多存在子宫体增大，临床上首先表现为阴道不规则出血，这主要是因为肝郁气滞，血瘀不行，冲任失调。治宜疏肝解郁、行气散结，化瘀止血。方选香棱桂苓丸加减。方药组成：桂枝5g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，木香5g，枳壳10g，川楝子10g，三棱10g，莪术10g，牡蛎10g，延胡索15g，炒蒲黄10g，血余炭10g。
　　2.子宫内膜癌病人晚期以腹痛、带下量多为主要症状，这主要是因为肝肾阴虚，瘀毒内结，带脉失约。治宜滋阴清热，除湿止带，化瘀止痛。方选清经汤加减。方药组成：生地15g，熟地15g，寸冬10g，茯苓15g，薏米20g，芡实10g，金樱子10g，苍术10g，白芍30g，元胡15g，丹皮10g，地骨皮15g，青蒿10g，赤芍10g。
　　（二）辨证分型治疗
　　1.证候：阴道不规则出血，色黯红，有血块，量多，带下赤白相同，质粘碉，气味腥臭，小腹胀痛，胸胀痞满，心烦口干，小便短赤，大便秘结，舌质绛，舌苔黄，脉弦数。
　　　治法：疏肝散结，清热解毒。
　　　方药：丹栀逍遥散加减。丹参15g，丹皮15g，栀子10g，柴胡10g，白芍15g，当归10g，车前子15g（包煎），茯苓10g，泽泻10g，三棱10g，莪术10，半枝莲15g，龙胆草15g，仙鹤草15g，茜草10g，棕榈炭10g，草河车10g。
　　2.脾虚型
　　　证候：阴道不规则流血，色淡质稀，带下赤白相间，粘腻稀薄似淘米泔水，腥臭难闻，伴腰酸神疲，心悸气短，下腹坠痛，纳呆，多梦，大便溏，舌质淡红，舌苔白腻，脉沉细。
　　　治法：健脾益气，利湿止带。
　　　方药：完带汤加减。党参20g，苍术10g，白术15g，白芍30g，山药15g，菟丝子15g，陈皮10g，车前子15g（包煎），茯苓10g，泽泻10g，荆芥炭10g，血余炭10g，葛根10g，生龙骨10g，生牡蛎10g，白花蛇舌草15g。
　　3.肾虚型
　　　证候：阴道不规则流血，量时多时少，色鲜红，质粘稠，带下清稀如注，腥臭，伴腰酸腹痛，头晕耳鸣，四肢不温，烦热盗汗，夜尿频，失眠多梦，大便稀薄，舌质红，少苔，脉沉细无力。
　　　治法：滋肾益阴，清热止带。
　　　方药：两地汤加减。生地15g，地骨皮10g，玄参10g，麦冬10g，白芍20g，阿胶10g，山药10g，山茱萸15g，桑寄生15g，白术10g，海螵蛸10g，炒地榆10g，茯苓12g，金樱子10g，何首乌10g，女贞子15g，旱莲草15g。
　　（三）随症加减
　　1.止血加三七粉3g、仙鹤草30g、小蓟炭15g、阿胶10g、地榆炭20g、益母草30g。
　　2.止带加翻白草15g、生龙骨15g、生牡蛎15g、苍术15g、海螵蛸20g。
　　3.止痛加白芍30g、白屈菜20g、元胡15g、延胡索15g。
　　4.散结加三棱15g、莪术15g、穿山甲10g、丹参15g。
　　子宫内膜癌临床表现与宫颈癌有许多相似之处，临床辨证可参考本书宫颈癌的中医治疗的相关内容。由于子宫内膜癌首选手术治疗，大多数Ⅰ期和Ⅱ期病人除不能手术者，一般不能依赖中药，以免错过根治机会。对晚期和复发病人，中药可作为姑息治疗的主要手段。由于中药注重调理整体，扶正固本，对提高病人生存质量、增强机体免疫力有非常重要的意义。

三、手术治疗
　　（一）手术适应证
　　子宫内膜癌的治疗以手术切除肿瘤为主，对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病人均应首选手术治疗，Ⅳ期病人由于病变广泛，手术切除常有困难，经姑息治疗后尚有手术可能者，仍应行姑息手术治疗。
　　（二）手术禁忌证
　　患者身体重要脏器如心、肝、肺、肾等有疾病，其功能严重受损，病人不能耐受手术者，无论病期早晚，均需经治疗后，患病脏器功能基本恢复，且能耐受手术时再行手术治疗。对Ⅳ期病人，经姑息治疗后手术切除仍困难者，可采用放疗、化疗及中医药治疗等以提高病人生活质量。
　　（三）手术选择
　　子宫内膜癌的手术方式有3种，应用最广的是常规切除全子宫及双侧附件，这是因为内膜癌生长缓慢，有相当长的时间局限于子宫，所以单纯切除子宫及双侧附件已足够。第2种方式是次广泛式子宫切除术（即扩大的全子宫切除术）。由于第1种术式后阴道残端复发病率高，故临床将手术范围扩大，这种手术不包括盆腔淋巴结切除，尽可能除去宫旁组织和1.5～2cm长的阴道穹窿部分，有助于减少术后复发率。第3种方式为广泛式子宫切除术，用于晚期患者，手术范围包括全部宫旁组织和3～cm长的阴道上段和盆腔淋巴结，临床术式相当于宫颈癌根治术。通常根据子宫内膜癌的期别，结合患者临床表现来选择手术方式，Ⅰ期常选择第1种术式，有条件者可争取第2种术式，Ⅱ期和Ⅲ期常选择第3种术式。临床治疗需配合放疗。具体手术方式可参考有关书籍。
　　（四）手术与中医药配合
　　术前对症治疗，辨证施治，术后应用扶正祛邪疗法，如八珍汤、十全大补汤等，可使机体免疫力恢复，改善临床症状，具体内容参见本书总论第七章第四节。

四、放射治疗
　　子宫内膜癌是一种放射敏感性肿瘤，单纯放疗可得到50%～70%的5年生存率，与手术配合治疗可明显降低局部复发率，提高生存率。放疗在子宫内膜癌治疗中的重要地位已被公认，成为一个得以信赖的治疗方法。国内有关这方面的经验介绍极少，放疗方案主要依据中国医学科学院肿瘤医院的临床标准。
　　（一）单纯放疗
　　1.腔内放疗
　　采用宫颈癌后装治疗的A点和F点为参照点，A点代表着宫旁正常组织的受量位于宫旁三角区内，F点代表肿瘤部位受量，位于宫腔放射源的顶端旁开子宫中轴2cm，临床简单易行。
　　（1）高剂量率（治疗总量）
　　　A点 F点 治疗次数
　　　Ⅰ期 36～40Gy 40～45Gy 每周1次，分5～6次治疗
　　　　Ⅱ～Ⅲ期 45～50Gy 45～50Gy 每周1次，分6～7次治疗
　　（2）中剂量率（治疗总量）
　　　A点 F点 治疗次数
　　　Ⅰ期 45～50Gy 50～55Gy 每周1次，分6～8次治疗
　　　Ⅱ期 55～60Gy 55～60Gy 每周1次，分7～8次治疗
　　2.体外照射
　　采用上述腔内剂量时，体外可采用盆腔四野垂直照射，宫旁给予45Gy/6周左右，体外与腔内同期治疗，腔内治疗当日不再进行体外照射。
　　3.全盆治疗 一般全盆照射10～20Gy，宫旁总剂量不变，腔内A点量相应减少。
　　（二）放疗与手术配合
　　手术是子宫内膜癌首选治疗方法，但手术操作过程中有引起扩散的危险，放疗可使肿瘤细胞活力降低，起到预防或制止扩散的作用，二者相结合可提高子宫内膜癌的临床治愈率。照射时间可在术前或术后，术前腔内照射主要是预防手术时癌细胞扩散，减少数派阴道残端复发，术前体外照射有助于杀灭子宫外周散在的癌细胞，并可使子宫内膜癌浸润范围缩小，增加手术治疗的可行性。术后照射主要是补充手术治疗的不足。子宫内膜癌放疗与手术合并愈来愈被普及，但目前这种综合疗法临床经验不足，特别应注意放射剂量的适当选择。
　　1.术前放疗 根据临床分期及病人临床症状选择以下放疗方法。
　　　（1）病人若子宫增大＜10周妊娠子宫，或诊刮提示子宫内膜细胞分化不良者，术前加腔内照射，总剂量同前所述，腔内放疗8～10周后行全子宫+双侧附件切除术；部分腔内照射时，A点及下受量不应低于20Gy，分2～3次治疗，每周1次，放疗后10～14天行手术治疗。
　　　（2）病人子宫增大如10～12周妊娠子宫者，可行术前体外照射，盆腔中点剂量20Gy/2～3周。部分选择腔内放疗者，A点及F点剂量20Gy，分3次给予，每周1次，放疗后2～3周手术治疗。
　　　（3）宫颈、阴道受侵者，在腔内放疗的基础上，可增加1次阴道剂量，阴道穹窿部位给予10Gy，可根据病人具体情况，决定是否减少宫腔内A点剂量。
　　　（4）对手术禁忌病人，可选择术前全量腔内放疗+体外照射，放疗方案同前述的单纯放疗方案，完成全程放疗后2～3个月再行单纯全子宫+双侧附件切除术。
　　2.术后放疗
　　①术后放疗时间应在病人刀口完全愈合、生命体征正常后进行，一般在术后2～3周开始。②术前曾接受过体外照射者，术后照射剂量相应减少。③手术标本病理示肿瘤浸润超过子宫浅肌层者，术后体外全盆照射，剂量40Gy/4～6周，根据术前照射和病人术后情况可适当减少剂量。④手术标本病理示腹主动脉旁淋巴结转移者，术后可照射腹主动脉淋巴区，剂量30～40Gy/3～4周，注意保护肾脏。⑤宫颈阴道受侵者，为防术后阴道残端复发，术后加腔内阴道照射10～20Gy/2～3周。
　　（三）放疗与化疗配合
　　放疗与化疗配合治疗子宫内膜癌的临床文献报道不足，大多主张用于在Ⅳ期和经治疗后又复发者。具体治疗方案应根据个体差异而定。
　　（四）放疗的毒副反应
　　子宫内膜癌的放疗反应类似于子宫颈放疗后的反应，临床治疗常对症治疗。中医治疗以健脾和胃、补气养血、祛瘀生新为原则，常用方剂如四君子汤、八珍汤、旋复代赭石汤等，具体治疗方法参考本书第七章第四节。

五、化学治疗
　　子宫内膜癌的化学治疗包括抗癌药物及激素药物两种，目前临床疗效无明确统计，成熟的经验较少。Ⅲ期和Ⅳ期病人，多主张给予化学治疗，复发病人既不能手术也不能放疗时，给予足量的化学药物治疗后尚有10%～20%的生存机会，临床多测定雌激素受体（ER）和孕激素（PR），阳性者坚持孕激素治疗1年，阴性者可给予PAC（DDP+ADM+CTX）方案等联合化疗。具体疗程尚需根据病人术后及放疗剂量而定。
　　（一）化疗适应证
　　　1.不适宜接受外科治疗者。
　　　2.术后或放疗后复发病例。
　　　3.子宫内膜癌前病变（包括子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生）。
　　（二）化疗禁忌证
　　　1.患者全身主要脏器功能受损，不能耐受化疗者。
　　　2.Ⅰ期和Ⅱ期病人首选手术和放疗。
　　　3.重度贫血经治疗无明显好转者。
　　（三）单药化疗
　　单一药物的治疗效果目前尚不肯定，以5-FU和CTX临床应用较广泛。由于子宫内膜癌临床以腺癌为多见，临床观察ADM、DDP、CBP均有效，VCR和HMM（六甲蜜胺）也有一定疗效，药物用量应是临床用药极限量。目前治疗方法尚不固定，推荐用量如下：
药物 剂量 用法 间隔时间
　　　CTX 500～800mg 静注×5天 3～4周
　　　5-FU 750～1000mg 静滴×7天 3周
　　　ADM 40～50mg 静注，第1天 3周
　　　DDP 80～100mg 静滴，第1天 3～4周
　　（四）联合化疗
　联合化疗方案的组成，多为单一用药有效的多种药物相互组合而成，临床需配合激素治疗。
　　1.PAC方案
　　　DDP 50mg/m2，静滴，第1天（水化后再用）；
　　　ADM 30mg/m2，静注，第1天；
　　　CTX 400mg/m2，静注，第1天。
　　每3周重复一次，此方案为各期首选方案。若有放疗史，根据病人体质各药减量10%～20%。
　　2.CAF方案
　　　CTX 250～400mg/m2，静注，第1天；
　　　ADM 30～40mg/m2，静注，第1天；
　　　5-FU 300～400mg/m2，静滴，第1～3天。
　　第4周重复一次，此方案为晚期和复发病人常选。
　　3.EAP方案
　　　ADM 30～40mg/m2，静注，第1天；
　　　DDP 20mg/m2，静滴，第1～3天；
　　　VP-16 70mg/m2，静滴，第1～3天。
　　每4周重复一次。
　　4.COEF方案
　　　CTX 400mg/m2，静注，第1天；
　　　VCR 1～1.5mg/m2，静注，第1天；
　　　EPI（表阿霉素） 40mg/m2，静注，第1天；
　　　5-FU 500mg/m2，静滴，第2、3天。
　　（五）化疗的毒副反应及其防治
　　子宫内膜癌化疗的毒副反应也是以消化道反应和骨髓抑制为主要表现，其防治请参考第七章第四节内容。

六、激素治疗
　　目前临床和实验研究表明，治疗宫内膜比较有效的激素药物是孕激素，且主要用于高分化腺癌的辅助治疗，也可用于晚期宫内膜癌的姑息治疗，一般反应率在30%左右，病人临床症状改善可达70%，ER和PR测定阳性者，临床治疗效果明显高于测定结果阴性者。临床首选药物为甲孕酮（MPA），用药剂量及途径临床上不统一，推荐用法是500mg/次，每周2次，若在8周内有效可改为口服，每周1000mg，连续服用1年，然后改为每周500mg，持续长期应用。
　　随着抗雌激素药物他莫昔芬（TAM）在绝经期妇女群的广泛应用，临床上将TAM与MPA联合用于子宫内膜癌的治疗取得显著疗效。可首先用TAM来诱导孕激素受体的合成，增强肿瘤对MPA的敏感性，然后再使用MPA，或者将两种药物合用。TAM临床应用剂量一般可从每日口服20mg开始，数周后如果效果不明显可加倍，推荐用法：每次10～20mg口服，每天2次，可长期服用。对于孕激素治疗失败者，应用TAM治疗仍然有一定效果。
　　激素类药物治疗子宫内膜癌疗效肯定，但药物的剂量与用药途径，目前国内无明确的统计资料，但在用法上应遵守大剂量、长时间的用药原则。由于激素药物副反应小，骨髓抑制作用相对较弱，是值得临床推广的治疗药物。