宫颈癌放射治疗常识

(一)放疗适应证
    放射治疗包括外照射及腔内照射两部分，各期宫颈癌均可放射治疗，但Ⅰ期及Ⅱa期以手术治疗为主。Ⅱb期及以后各期则以放疗为主。早期病例以腔内放疗为主，体外放疗为辅；中期病例内外各半；晚期病例则以体外放射为主，腔内放射为辅。腔内放射的目的是控制局部病灶；体外放射则用以治疗盆腔淋巴结及宫颈旁组织等处的病灶。由于宫颈腺癌对放疗不敏感，只要病人能耐受手术且估计病灶尚能切除者，应尽量争取手术。
（二）放疗禁忌证
       1. 骨髓抑制，周围血白细胞总数＜3×109/L，血小板＜70×109/L。
       2. 肿瘤广泛、恶病质、尿毒症。
       3 . 急性或亚急性盆腔炎时。
       4. 急性肝炎，精神病发作期，严重心血管疾病未获控制者。
       5. 宫颈癌合并卵巢肿瘤。应先切除卵巢肿瘤后再行放疗。
（三）化疗方案
       1.腔内照射 中国医学科学院肿瘤医院对宫颈癌腔内传统放疗方法为：采用分次镭疗，每周腔内放疗1次（休息1周），总疗程4～5次，每次20～24小时，A点总针剂量70～80Gy。但具体剂量大小仍需依肿瘤大小、病理类型、阴道弹性、治疗反应而定。
       2.体外照射 除宫颈原位癌，Ⅱa期～Ⅱb期病人可单纯腔内照射外，其余均应辅以体外照射。一般剂量为40～50Gy。其主要目的是控制宫旁盆壁组织及盆腔淋巴结区的转移，以补充腔内照射的不足。
       3.宫颈癌的姑息性放疗 对盆腔病变已成晚期、盆外有转移、术后复发等无根治希望者，可用姑息性放疗以改善症状，延长生存期。①止血：腔内后装，A点予以10～20Gy/2～4次。②止痛：用60CO或加速器照射，每周3次，每次3～4Gy，总剂量30Gy。③改善盆腔病变：可采用前后对野全盆照射，多野交叉照射，旋转或钟摆照射等，一般盆腔中心总剂量不超过60Gy/周。
（四）放疗与手术配合
    适用于早期宫颈癌（Ⅰa～Ⅱa）病例，Stall Worthy长期从事宫颈癌综合治疗研究。认为生存率与肿瘤播散有着直接的关系，强调治疗应包括全部危险区在内，并在30多年前就提出了建议，对Ⅰ～Ⅱ期宫颈癌在全程放疗后6～8周行根治性子宫切除作为首次治疗。20世纪70年代他用这种方法治疗129例Ⅰ期宫颈癌无淋巴转移者，5年生存率为82%，31例淋巴结转移阳性者5年生存率为62%。许多学者认为尽管Ib期宫颈癌不论采用手术或放疗，5年生存都比较高，但受某些不良因素的影响可使生存率降低。要想提高治疗效果，必须采用综合治疗。克服或减少不良预后因素的影响。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院从20世纪60年代开始对具有不良预后因素影响的患者采取手术加放疗的综合治疗，46例Ⅰb～Ⅱa期宫颈癌的5年生存率达95.6%，10年生存率达86.0%。
      1.术前放疗 目的在于缩小肿瘤及减少手术时医源性播散。其适用于：①Ⅰa期宫颈癌有较大的外生型肿瘤；②Ⅱa期宫颈癌累及阴道较多；③病理为Ⅲ期；④粘液腺癌、鳞腺癌；⑤桶状形宫颈癌。
       2 .术后放疗 术后给予补充体外照射或腔内后装治疗，继续消除残存病灶，控制病情发展，提高治疗效果，适用于：①盆腔淋巴结癌转移；②宫旁组织浸润；③阴道切除范围不够彻底者；④有残存癌者。
（五）放疗与化疗配合
       Curtin等学者报道：宫颈早期（Ⅰa～Ⅱa）的治疗方法是广泛子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术，5年生存率高达70%～90%。而术后复发的病例，5年生存率不足5%。同时指出对于复发高危病例术后给予化疗加放疗可以改善病人的生存率，两者的配合比单纯放疗疗效好。 
    宫颈癌同时放疗、化疗的化疗方案：长春新碱（VCR）1mg静脉注入；DDP0.6～0.8mg/kg静脉注入，每周1次，连用6周。与放疗同步进行。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院，自1995年以来，应用此方案治疗中、晚期宫颈癌（Ⅱb～Ⅲb）及盆腔复发病例，从近期临床疗效观察，认为这是安全世界有效的治疗方法，在消除局部巨大肿瘤、控制肿瘤蔓延及晚期复发、转移病例的治疗方面起到了作用，而且未发现严重的骨髓抑制和其他毒副反应。少数病例出现轻度的细胞下降，或有轻度胃肠道反应，经过对症处理均可好转。关于肿瘤的长期控制，是否提高5年生存率或病人可否长期存活，有待随诊和总结。
        Thomas及Dembo（1993）报道了一组放疗同时用氟尿嘧啶静脉滴注治疗复发性宫颈癌，长期生存率达45%。
（六）放疗与热疗的配合
    放射治疗宫颈癌至今为绝大多数病人所接受并取得了很大的成绩。但对放疗不敏感的肿瘤如高分化鳞癌、腺癌、粘液腺癌等则难以奏效。热疗是最近10年兴起的一种肿瘤治疗方法，在这方面许多学者做了大量的临床研究工作。有学者认为高温和放疗相仿能直接杀伤癌细胞，对其作用机制有如下看法：①由于高温能抑制癌细胞的脱氧核糖核酸（DNA）及核糖核酸（RNA）的合成，从而影响细胞分裂；②高温使细胞膜受损，细胞浆的破坏引起溶酶体增加，线粒体和高尔基体损伤，导致细胞核染色体破坏；③加温使癌细胞杀灭是由于酸性环境，氧和营养供应不足引起的。单纯加温热疗的效果不如热疗与放疗的综合运用，其原理为：
       1. 高温有助于杀伤对放射线抗拒的乏氧细胞；
       2. 热疗与放疗配合有增敏作用；
       3. 加温可以阻碍放射损伤的修复。
    中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院自1994年以来对中、晚期宫颈癌、复发、转移、未控等晚期病例，进行了放疗加热疗的临床观察。具体做法是：病人在接受腔内放射治疗后数十分钟内给予加热治疗，选择功率40W，加热温度43℃，加温时间40分钟，热辐射器尽量接触瘤（床）给予治疗。近期临床观察，热疗在放疗中起到了协同作用，尤其是复发、未控病例采用放疗加热疗加化疗的综合手段治疗使许多晚期病例瘤灶缩小，局部情况改善，减轻了病人的症状。关于放、热疗的疗效及是否提高治愈率，有待进一步分析与总结得出结论。
（七）放疗与中医药配合
     各期宫颈癌均可放疗。但放疗在杀伤癌细胞组织的同时，也可对正常组织造成损伤，产生毒副反应。配合中医药辨证治疗，可以减轻放射治疗的毒副反应，预防其常见并发症的发生，并具有一定的放射增效作用。
        1. 全射放疗反应（热毒伤阴）
证候：头晕，寐差，燥热，口干欲饮，纳呆食少，周身乏力，大便干燥，小便短赤，舌红少苔，脉细数。
治法：清热解毒，养阴生津。
方药：金银花20g，连翘15g，黄芩15g，半枝莲20g，玄参15g，生地15g，麦冬15g，女贞子20g，枸杞子20g，白芍15g，当归15g，黄芪30g，随证加减，水煎服，每日1剂，日分2次服。
       2. 直肠反应（湿热下注）
   （ 1）早期反应
证候：大便频繁，里急后重，大便呈粘冻状，有时夹有鲜血，便前腹痛，腰酸腿软，舌质红，苔黄腻，脉细数或滑数。
治法：清热利湿，兼扶正培土。
方药：白头翁15g，秦皮15g，黄连10g，黄柏15g，赤、白芍各15g，马齿苋60g，败酱草30g，白花蛇舌草30g，丹皮10g，白及10g，党参15g，黄芪30g，山药30g，甘草6g，随证加减。每日1剂，日分2次服。
   （2）后期反应
证候：多数发生在半年到一年内。便血，大便粘稠不爽，里急后重，肛门疼痛，口干舌燥，神疲委靡，舌红少津，苔黄，脉细数。
治法：清热解毒，益气摄血。
方药：生地12g，生石膏30g，败酱草15g，黄柏12g，黄连10g，小蓟30g，知母12g，白芍12g，党参12g，黄芪30g，生甘草10g，随证加减。每日1剂，分2次服。
   （ 3）膀胱反应（热毒蕴结）
证候：小腹胀不适，排尿不畅，尿急，尿频，尿痛，血尿，口干，舌质红，苔黄，脉细或数。
治法：清热利湿通淋。
方药：萹蓄30g，生地15g，丹皮15g，滑石15g，白茅根60g，小蓟30g，木通10g，猪苓30g，白芍20g，甘草10g，随证加减。每日1剂，分2次服。