复发转移乳腺癌内分泌治疗

复发转移乳腺癌内分泌治疗

复发转移乳腺癌的治疗目的是改善患者生活质量，延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况 (ER/PgR) 、年龄、月经状态以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而 进展缓慢 的 激素反应性乳腺癌（ Endocrine responsive ） ， 即过去所说的激素依赖性乳腺癌，可以首选内分泌治疗。

（一）进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点

•  激素受体（ ER 和 / 或 PR ）阳性；

•  术后无病生存期较长；

•  仅有软组织和骨转移，或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。

激素反应性乳腺癌，是根据患者可能从内分泌治疗中获益的角度来界定哪些患者适合内分泌治疗，认为满足下列条件中一条或数条的患者有可能从内分泌治疗中获益。

•  原发灶和 / 或复发转移灶 ER 和 / 或 PR 阳性；

•  老年患者；

•  术后无病间期较长；

•  曾经从既往内分泌治疗中获益。

（二）复发转移乳腺癌内分泌治疗的基本原则

1 ．复发转移乳腺癌的治疗原则是控制疾病发展和改善患者生活质量，所以尽量避免不必要的强烈化疗。

2 ．激素受体阳性进展缓慢的复发转移乳腺癌，绝经后患者可以首选内分泌治疗；绝经前患者可以选择化疗，或也可以考虑采用卵巢功能抑制联合其他内分泌药物治疗。

3 ．激素受体阳性患者，在化疗无效肿瘤未控的治疗间隙 , 或病人任何原因不能耐受继续化疗时，应及时给予内分泌治疗。激素受体不明或既往检测阴性的患者，也应该通过测定新近出现复发病灶，或重新测定以往病灶受体结果，争取内分泌治疗的机会。也可以在化疗失败，即使受体不明也可以试用内分泌治疗。

4. 在治疗阶段，严格疗效评价标准，本着 “ 效不更方，无效必改 ” 的原则。在某一治疗手段失败后，提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类别的内分泌药物治疗。当 2 ～ 3 种内分泌药物治疗失败后，也应换用化疗。

5. 晚期患者治疗后疾病长期保持稳定视为临床获益，因为临床研究表明，治疗后病情持续稳定 6 月以上病人的总生存期，与获得临床缓解（ CR+PR ），即病灶缩小的患者相同。基于内分泌治疗更适合长期用药，所以内分泌治疗应该尽量保持连续治疗用药时间，延长疾病控制时间，以期延长总生存期。

绝经后复发转移乳腺癌，一线内分泌治疗的首选为第三代芳香化酶抑制剂，包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。国际多中心临床研究证明，三苯氧胺治疗失败的复发转移乳腺癌二线治疗，第三代芳香化酶抑制剂比甲地孕酮更有效。复发转移乳腺癌一线内分泌治疗，第三代芳香化酶抑制剂疗效明显优于三苯氧胺。绝经前复发转移乳腺癌患者可以首选化疗，如化疗失败，或疾病适合或需要内分泌治疗时，可以采取药物性卵巢去势联合芳香化酶抑制剂。

2006 年 cNCCN 乳癌治疗指南中，关于 绝经的判定 有几条明确的定义：

•  双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；

•  年龄 60 岁以上；

•  年龄 60 岁以下，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月以上，且血 E2 、 FSH 达到绝经后水平；

•  年龄 60 岁以下，接受三苯氧胺、托瑞米芬治疗，血 E2 、 FSH 达到绝经后水平；

•  正在接受 LH- RH 类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；

•  正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。

复发转移乳腺癌首选芳香化酶抑制剂治疗失败后，可以考虑化疗；适合继续用内分泌治疗时，可以选择孕激素、雌激素受体调节剂 Fasolodex （氟维司群）、其他芳香化酶抑制剂。而基于目前第三代芳香化酶抑制（失活）剂之间不存在交叉耐药的临床研究证据不足，当某一芳香化酶抑制剂治疗失败后，选择另一个第三代芳香化酶抑制剂时应慎重。

除绝经前患者 LH-Rha 联合 AI 以外，目前不主张不同类别内分泌药物之间联合应用，因为目前尚无临床试验的证据表明联合比单药效果更好。