胰腺癌治疗

一、中医治疗
（一） 辩证分型治疗
按本病主要临床表现可分为3型治疗。
1．气血瘀滞型
证候：胸腹胀满，恶心呕吐或呃逆，疼痛持续不移，腹中痞块，形体消瘦、经闭或月经量少，面色少华，脉弦细或涩，舌质紫或瘀斑。
治法：行气止痛，活血化瘀，软坚散结。
方药：膈下逐汤加减。五灵脂9g,制香附12g,台乌药9g,延胡索30g,红花9g,赤芍15g,紫丹参30g,炮山甲9g,八月札9g,浙贝母15g,菝葜30g,藤梨根30g。
2．肝郁蕴热型
证候：嗳气恶心，脘胁胀满，腹痛拒按，烦躁易怒，黄疸，发热，小便赤黄，大便干结，脉弦数或滑数，苔黄厚腻，舌红而燥。
方法：疏肝解郁，清热解毒。
方药：柴胡疏肝散加味。柴胡9g,杭白芍30g,制香附15g,两面针30g,枳壳9g，川芎6g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，白毛藤30g，垂盆草30g，虎杖30g，拔葜30g。
3.气血亏损型
证候：倦怠乏力，全身消瘦，贫血少华，腹胀隐痛，扪及包块，脉沉细数，苔薄白，舌质淡或有瘀点瘀斑。
治法：益气养血，化瘀散结。
方药：十全大补汤加减。生黄芪15g，潞党参15g，全当归15g，炒白术12g，大熟地15g，云苓、猪苓各15g，鸡血藤30g，炙鳖甲9g，枸杞子12g，浙贝母15g，炮山甲9g。
（二）专方验方
1.柴胡龙胆汤治疗胰腺癌 柴胡12g，龙胆草6g，栀子9g，黄芩9g，黄连3g，茵陈15g，生地15g，丹参12g，大黄9g，蒲公英15g，白花蛇舌草，土茯苓30g，薏苡仁30g，茯苓12g，郁金12g组成，具有清热解毒，活血化瘀作用。上海嘉定杨丙奎用该方法治疗中、晚期胰腺癌42例，临床症状均有不同程度的改善、好转或消失，黄疸消退，一年生存率达95%。
2.健脾化湿治疗胰腺癌 适用于脾虚湿阻证，证见胸腹胀满，食后更甚，胁下疼痛，纳食欠佳，或有下肢浮肿，苔腻，脉弦或细濡等。选用党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、枳壳、砂仁、木香、枸杞子、薏苡仁、焦油等。上海嘉定杨丙奎根据辨证用此方法治疗中、晚期胰腺癌42例，取得了较好的效果。
3.铁树牡蛎汤治疗晚期胰腺癌 煅牡蛎30g，夏枯草15g,海藻15g，海带15g，漏芦12g，白花蛇舌草30g，铁树叶30g，当归12g，赤芍12g，丹参18g，郁金9g，党参15g，白术12g，茯苓15g，川楝子9g。上海曙光医院雷永仲用此方治疗17例胰腺癌，存活2年以上4例，占23.53%；存活3年以上2例，占11.76%。
二、手术治疗
治疗胰腺癌的最好方法仍然是手术根治性切除，其根本问题在于提高手术切除率，降低手术死亡率，提高5年生存率。因胰腺癌早期缺乏特异性临床表现，待明确诊断时往往已属晚期，故手术切除率目前仅为15%-20%，切除后5年生存率为10%左右。为此，应加强术前术后静脉高营养、抗生素控制感染和监护措施。在胰头十二指肠切除或胰腺体尾切除的同时整块切除病灶及所属淋巴结的扩大廓清术。目前对胰腺癌生物学特性的研究日益深入，并取得了令人可喜的成果，为解决胰腺癌诊断和治疗上的难题提供了广阔途径。
（一）手术切除
适应证：①年龄<70岁，Ⅰ、Ⅱ期的胰头癌；②无肝转移，无腹水；③术中探查癌肿局限于胰腺内，未浸及门静脉和肠系膜上静脉等重要血管；④无远处转移和扩散。
胰腺癌的手术切除方法有以下几种。
1.whipple手术（PD）
该手术已有60余年的历史，特别经过child在消化道重建上采取胰腺-胆肠-胃肠顺序排列的重大改进后，再加上国内学者不断对此手术加以改进，目前已成为治疗胰腺癌的典型手术。手术切除的范围包括胆总管中段以下胆管；争取或保留胆囊；胰腺的切线在门静脉长轴即门静脉左侧缘向左1cm许，包括部分胰颈；胰钩的切线在肠系膜上静脉后侧，包括了全部十二指肠，屈氏韧带以下10cm左右的空肠和胃远端1/2。胰头癌行whipple手术时，为防止胰腺切断面残留，胰腺切断应在肠系膜上静脉左缘或腹腔干的左侧向左侧向左1cm，包括部分胰颈。钩突应全部切除，并应参照日本胰腺癌规约廓清周围淋巴结。胰腺癌转移淋巴结主要在胰头前后，肠系膜上动脉周围，横结肠系膜根部、肝总动脉周围及肝十二指肠韧带内淋巴结。因此在这范围内的淋巴结应一并予以清扫。
2.保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）
适应证：①壶腹周围癌；②十二指肠和幽门部无癌浸润；③胃周围淋巴无转移；④胆总管下较小的肿瘤及壶腹部癌。
方法：强调术中吻合前各个切缘作冰冻切片检查，特别注意十二指肠近端切缘以确保肿瘤的彻底切除。采用此种方法的病人，术后生活质量明显优于行胃大部切除的标准whipple（PD）术后病人，术后生存率也相同或略高于标准的PD，所以PPPD已在世界范围内得到广泛的承认和接受。
3.全胰切除（TP）
适应证：①癌组织涉及全胰；②无肝转移及腹膜种植。
方法：全胰切除清扫周围淋巴结。
该手术优点是：①无需胰腺吻合手术，从而减少了胰瘘的并发症；②切除了可残存在胰内的病灶；③可防止胰腺癌的复发；④防止术中瘤细胞的扩散和种植。此种方法术后的并发症为：全胰切除后出现以腹泻为主的营养不良，难以控制的糖尿病，终生需要注射胰岛素和消化酶。
4.胰体尾切除术（DP）
适应证：胰体尾部无癌转移者。
方法：将胰体尾部肿瘤及周围淋巴结连同脾脏一并切除。手术操作简单，并发症少，手术死亡率低。胰体尾部肿瘤多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中、晚期癌，手术切除及无瘤生存率低。为提高手术切除率及根治性，游离脾、胰尾背面时，应切开Gerota筋膜，进入腹膜后摘除左肾上腺，使左肾动静脉裸露，将胰腺游离至腹主动脉左缘，将胰尾侧切除3/4，行扩大廓清时并应切除全胃。
5.胰头癌根治术
适应证：①肿瘤直径<5cm；②无肝、腹腔动脉干周围肠系膜根部及远处淋巴结转移；③无肝动脉，肠系膜上动脉或下腔静脉肿瘤的浸润；④肿瘤未侵及或仅局部侵及门静脉，而肠系膜上静脉外科手术或分离出2cm以上；⑤无脏器的转移。
方法：①切除胰头十二指肠。②切除胆总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结，特别是要清扫胆管下方的上组淋巴结。③切除肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结（胰头颈部有肿瘤易向此部位浸润及转移）。④清除腹腔动脉干周围的淋巴结。⑤远端1/2胃及屈氏韧带以下10cm左右的空肠，如行PPPD，必须清除幽门上下淋巴结。⑥切除胰头颈及勾部。一般认为肿瘤细胞在胰小叶间或胰管内蔓延大多在病灶边缘3cm以内。因此，在门静脉左侧1.5cm处断胰，多可将肿瘤切净，胰勾的切除必须包括勾突，并将腹主动脉前、肠系膜上动脉右侧的软组织切除。⑦切除部分后腹膜。⑧如果肿瘤只局部侵犯支门静脉，或以局部切除一部分静脉壁或一小段门静脉进行修补。这一切除范围用于经探查可以切除的各期病例，对小胰头癌尤其适宜，易达到根治目的，提高远期疗效。
（二）无法切除的胰腺癌的外科处理
适应证：癌组织与周围器官广泛浸润，并向远处转移。
方法：采用何种手术方法需要根据病人的具体情况及可能存活的时间来决定。①胆囊空肠Ronx-y吻合术或结肠前胆囊空肠吻合再加Bronn's吻合术。②胆管空肠吻合术，胆总管或肝总管与空肠行Ronx-y吻合术临床应用较多，减黄效果明显；另外考虑到胰腺癌已切不掉，其症状较反流症状重，用袢式胆肠吻合加Bronn's吻合也较常用。③对年龄较大，肿瘤分化较好，估计病人可以有一段存活期，肿瘤又较靠近胆囊管入胆总管处，可采用胆囊一肝总管侧侧吻合后再用胆囊底部与空肠吻合的方法保证了两条可靠的解除黄疸的通道，可得到较好的姑息治疗效果。④间置胆囊管空肠吻合术：此术式具体方法有：胆囊底与空肠袢式吻合，两空肠袢之间加作Bronn's吻合。与传统的胆囊空肠吻合术相比，多作了胆囊壶腹与胆管的吻合，具有退黄迅速彻底持久等优点，且病人恢复也较快。⑤胆肠内引流--肝总管T管架桥空肠内引流术：适用于肿瘤晚期估计存活时间不会超过1年者。具体方法是将置入肝总管的T型管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内，妥善固定，有简单易行、减黄效果好等优点。胆汁通过"T"型管刺激空肠，肠蠕动恢复更早，蠕动的虹吸作用加速胆汁排出以利于消化吸收。也可分别作胆管和空肠造瘘，手术将引流出的胆汁经所造之瘘输入空肠，或两管对接造成间接的旁路。
三、放射治疗
由于胰腺位置较深，早期无特异性临床表现，早期诊断比较困难，胰腺癌发病后进展较快，大多数病人就诊时多已属于中、晚期。胰腺癌放射治疗的病死率偏高。而胰腺周围有胃、小肠、肝、肾、骨髓等，放射线受力偏低，给放射治疗带来不利。
1.内照射（术中放疗）
适应证：①Ⅲ、Ⅳ期病人手术切除不净者；②姑息手术中；③术中仅进行解除梗阻，瘤体不能切除者；④腹膜后组织确定手术不能解决问题者。
方法：术中内照射应首先充分暴露视野，移开正常组织，准确地将相应的射线对准瘤体部位（根据肿瘤的大小和形状选择）一次照射15～30Gy，照射时间约4-6分钟。
2.术前与术后外照射
适应证：①术前照射以缩小瘤体，有利于手术切除及手术巩固治疗；②在手术后半月至一个月进行巩固手术疗效；③晚期胰腺癌不能行手术者。
方法：用CT精确定位，作治疗计划。使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，而周围正常组织能够得到保护。用10mVX线，腹前一野（可腹前后各一野）加两侧野中心照射，每次1.8-2.0Gy，每周5次，累积量为40-60Gy/4-6周进行，可连续治疗，也可分段治疗。
3.放疗与化疗配合
适应证：晚期胰腺癌，远处转移不能手术切除者。
方法与效果：①放疗加氟尿嘧啶：放疗前30-40分钟给予氟尿嘧啶250mg静注，总量4-7g，放疗量同前。②放疗加FMA方案化疗：先用FMA方案进行化疗一周期，然后进行放疗（方法用量同前）。单用氟尿嘧啶治疗6周，再接FMA化疗一周期中位生存期8个月，比单纯化疗组延长3个月，但对病情严重、体质差者，不宜行放疗化疗。
四、化学治疗
虽然手术治疗胰腺癌是惟一能根治的方法，但由于胰腺癌早期诊断很困难，加之胰腺周围组织解剖结构复杂，明确诊断后约有80%病人已不能进行根治性手术切除，因此还需给以化疗。虽然胰腺癌对化疗药物不敏感，但化疗可延长生存期，使部分病灶得以缓解，且介入性化疗有了突破性的发展。
适应证：①不能进行手术根治的胰腺癌；②手术后的巩固治疗；③患者一般情况能够接受化疗者。
化疗的方法有以下几种。
（一）腹腔化疗
适应证：①巩固手术治疗，防止肿瘤复发；②不能耐受全身化疗、放疗；③手术不能根治切除者或不适宜手术者。
方法：腹腔给药用氟尿嘧啶500mg和环磷酰胺400mg，每周1-2次。腹腔给药方法有3种：①术中或局麻下放置硅胶管，远端靠近肿瘤，近端经腹，皮下引至体外；②在腹腔放置port-A-cath系统；③腹腔直接穿刺注入，病人多能耐受，操作简单。
副作用及处理：出现恶心、呕吐、食欲减退、发热、白细胞降低，但较其他化疗反应轻，对症处理后很快消失。氟尿嘧啶可引起腹膜刺激，出现腹痛，配药时加用碱性药物，可使刺激减弱。
（二）介入性化疗
即指选择性动脉灌注化疗。
适应证：无论胰头癌、胰体癌或胰尾癌，无论早期或晚期癌，无论能否手术，无论采用什么方式手术，都应积极进行包括选择性动脉灌注化疗在内的综合治疗。
方法：准备事宜同血管造影。灌注方法，胰腺为双重血管供血，血液分别来自腹腔动脉和肠系膜上动脉。应先分别进行此两血管干造影了解肿瘤的血供。尔后选择或超选择性分别行腹腔动脉分支的胰十二指肠上动脉和肠系膜上动脉分支的胰十二指肠下动脉灌注化疗。大都采用一次性能灌注方法。化疗药物可选择氟尿嘧啶500-700mg、丝裂霉素6-80mg和卡莫司汀125-250mg等，以二联或三联用药效果较满意，但剂量不要过大，以免刺激正常胰腺而引发胰腺炎。
（三）联合化疗
1.FAM方案
氟尿嘧啶 500-750mg/m2，于第1、8、29、36天静脉滴注，间隔3-4周行第二疗程；
丝裂霉素 10mg/m2，于第1、29、56天静脉注射。8周为一疗程，间隔3-4周可行第二疗程；
阿霉素 30mg/m2，于第1、29、56天静脉注射。8周为一疗程，间隔3-4周可行第二疗程。
疗效：CR+PR为39%。
2.FAB方案
替加氟2g/m2，于1-22天静脉注射；
卡莫司汀 150mg/m2，于第1天静脉注射；
阿霉素 60mg/m2，于第1天静脉注射。
每6-周为一疗程，有效率为31%。
3.MA方案
丝裂霉素 8-10mg/周，静脉注射，共用6次；
表阿霉素 70-90mg/m2，静脉注射，于第1天。
每4-6周重复一次为一疗程，有效率为24%。
五、中西医综合治疗
胰腺癌的治疗目前尚无新的突破，仍以早期手术切除为首选，但手术切除率不高，当诊断时绝大多数均为中晚期的病人，因此适宜中西医综合治疗的方法。常用的中西综合治疗方案如下。
1.手术与中医药的综合治疗 对于早期胰腺癌，尽管手术很彻底，术后也应长期服用中药。中药可以健脾和胃，益气养血为主。因为胰腺癌的远期生存情况多年来并无明显改观，长期应用中药后，有可能提高5年生存率。老年体弱者仅作姑息性手术治疗的患者，术后均应继续中药治疗，增加机体的抵抗力，改善体质，仍可获得较好的预后。
2.化疗与中药的综合治疗 化学物单独应用于治疗，对胰腺癌的疗效不理想，而且副反应较大，病人难以接受，中药与楷化疗药物同时应用，既可减轻红白细胞、血小板的低下，又可减少哆嗦、乏力等症状出现，疗效可以健脾益气为宜。
3.手术、放疗与中医药的综合治疗 为了提高手术后的治疗效果，减少复发或远处转移，可采用术后放疗或长期中药治疗，对提高胰腺癌远期生存具有一定意义。特别是在胰腺癌切除后，有肝转移者，可以考虑肝区放射治疗，结合中药疏肝健脾治疗，常有较好的姑息效果。
4.手术、化疗与中医药的综合治疗 对晚期胰腺癌已有梗阻的患者，在做过改道手术后，再结合扶正固本中药和化疗药物，对减少痛苦和延长生存期有一定帮助。
六、胰腺癌重症及合并症的治疗
胰腺癌痛的治疗
1.诊断要点
上腹痛是胰腺癌最常见的症状，上腹部隐痛、钝痛、向下背部牵引、呈间歇性或持续性，进食后加重；可阵发性加剧，向背部、肩部、肩胛、全腹及前胸放射。多在饮酒或进食肥腻食物后诱发。痛时常不能平卧，夜间加重，常影响进食和睡眠。
2.治疗方法
(1)阿司匹林片是较好的治疗胰腺癌痛的药物,常用量0.3～0.6g,6～8小时口服一次。对于胰腺癌的轻型疼痛疗效显著。
（2）根据疼痛分级，可采用三阶段用药方法进行治疗，若阿司匹林止痛效果差时，依次阶梯用药，选用可待因片、吗啡等。
（3）目前最常用且效果比较肯定的方法是，经皮或术中注射药物行内脏神经阻滞，通过化学方法破坏腹腔神经节。Lenng用95%酒精经皮阻滞腹腔神经丛，使用后约85%的病人疼痛减轻。若术中探查癌肿不能切除时，可在腹腔动脉旁注射95%酒精10-15ml左右，或术中腹腔神经节两侧注入6%苯酚10-20ml，此种方法可使疼痛缓解2-4个月左右，而这种病人的生存期只有5个月。故这种方法治疗后约有80%以上的病人在生存期内不会再发生疼痛。如有条件，可行术中放射治疗，也能缓解疼痛。
（4）针刺止痛：体针可取三阴交、太神、公孙（双侧）。常规消毒后，快速进针，有酸、胀、麻、沉感时留针10分钟，5-7次为一疗程。也可耳针治疗：取交感、神门、三焦、脾穴（均可两侧同时进行），中等刺激，每日1次，5次为一疗程。
（5）中药外敷：①黛竭消瘤散：雄黄60g，明矾60g，冰片10g，青黛60g,皮硝60g,乳香、没药各60g,血竭30g。共研粉，每次30～60g,用米醋或猪胆汁调糊敷患处，每日1次；②止痛抗癌膏：三七、蚤休、元胡、黄药子各10g，芦根20g，川乌6g，冰片8g，紫皮大蒜100g，麝香少许。将诸药研末，用100g过筛，用捣蒜汁将药末调成膏，每日1次敷患处；③活蟾蜍1只，去内脏，放入雄黄30g，加温水制成糊状敷患处，每日1次。
（6）中药内服：①肿节风片，每次4～6片，1日3次，口服；②徐长卿煎服：用3～9g。100%注射液2～4ml,止痛效果良好；③雷公藤粉（去皮研末）15～21g,用100ml水煎至30ml,每日分2次口服。